本欄將針對實務常見之重要爭議 與您分享
| 標題 | 終止或停止醫事服務機構之特約非屬法律保留事項 | ||
|---|---|---|---|
| 日期 | 2014-10-10 | 類別 | 行政法類 |
| 內文 | 最高行政法院103年度判字第338號行政判決要旨
（一）按「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」「保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」「違反第58條之規定者，應退還收取之費用，並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。」「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」為行為時全民健康保險法第1條、第58條、第72條、第75條及第55條第2項分別所明定。又按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：……七未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。八其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」特約管理辦法第66條第1項第7、8款、第70條亦分別定有明文。 （二）查為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，行為時健保法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署（現改制為衛生福利部）訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，並非無法律授權依據或未經法律明確授權。復依同法第55條第1項規定：「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。」可知醫事服務機構欲成為全民健康保險醫事服務機構，係採取與保險人訂立特約（行政契約）的方式為之，則關於雙方的權利義務內容、履約的方法及違約的處理，基於契約自由原則，本得由雙方當事人合意訂立。且契約之履行，難免發生終止或停止契約效力的問題，一方當事人於何種條件下可以片面終止特約或停止特約（及停約期限為何），只要不違反法律強制或禁止規定、公共秩序或善良風俗，自得以契約訂定之，無須經由法律明文或其授權制定的行政命令加以規定，易言之，終止特約或停止特約的權利屬於契約自由的範圍，並非法律保留之事項。且由行政院衛生署依行為時健保法第55條第2項之授權，制定前揭特約及管理辦法，俾供被上訴人（即全民健康保險之保險人）與醫事服務機構作為辦理全民健康保險醫療業務之準據，及訂立特約的內容，為醫事服務機構於締結特約時所得預見，自無違法律保留原則。原審予以適用，自無違誤。故上訴意旨主張：健保法並無得對保險醫事服務機構停止或終止特約之規定，亦未授權行政機關得以命令停止或終止特約之補充規定，是特約管理辦法第66、67條規定已涉及侵犯保險醫事服務機構之工作權及財產權，顯已逾越母法授權就細節性、技術性事項加以規定之範疇，原審率予援引上開規定，顯係以行政命令增加裁罰性法律所未規定之處罰，逾越健保法第55條第2項授權範圍，悖於憲法第23條揭櫫之法律保留原則，自有判決違背法令之違誤乙節，固無足取。惟查原判決關於駁回上訴人其餘訴部分，有下述可議之處。 （三）次按行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分原可各自認定事實，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，上訴人是否有虛報醫療費用情事，縱經刑事案件判決無罪確定，亦不拘束行政法院，行政法院仍應依證據資料而為本案判斷，固為司法實務上所採。然「行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實，倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。」本院75年判字第309號判例著有明文。又證人於行政機關訊問時之陳述，如與其在法院經具結後之證詞，二者不一致時，自應調查其他證據，證明是否在行政機關所為陳述與事實相符，尚難遽以其在行政機關之陳述為唯一證據，作為認定構成處罰之事實。經查：（1）原判決附表二關於黃○蘭部分，係以上訴人在黃○蘭胚胎無異常之情況下，自費墮胎，上訴人製作不實之病歷，申報為「不完全流產伴有其他特定之病症」，執行「子宮擴張及刮除術」，詐取醫療點數，其主要論據為黃○蘭於被上訴人訪查時，表示因經濟因素而經人介紹至上訴人處自費墮胎之陳述及嘉義地院刑案亦為同一之證述，惟查黃○蘭於嘉義地院刑案作證稱：當日好像肚子有不舒服，下腹部疼痛，及在臺南時就有感覺不舒服等語，核與其在被上訴人調查時所稱純因經濟因素，沒有流產徵兆乙節，顯有不符，且送請聖馬爾定醫院檢驗之組織檢體，診斷結果有受孕之徵兆，並有發炎情形，則黃○蘭在被上訴人調查時之陳述是否屬實，已屬可疑，依上說明，自應調查其他證據，查明黃○蘭在被上訴人調查時之陳述是否與事實相符，且並非無調查途徑，例如可採取黃○蘭組織，送請檢驗是否與送請聖馬爾定醫院檢驗之組織檢體為同一人所有，以明真相，原判決遽以黃○蘭上開之供述，作為認定上訴人有本項虛報醫療點數之唯一論據，自與證據法則尚有違，並有違行政法院應依職權調查事實之原則。（2）原判決附表二關於彭○晶部分：原判決認定彭○晶所稱因嚴重腹痛就診，上訴人告知子宮肌瘤會壓迫胎兒而需立即進行流產手術，該手術健保不給付而需自費支付1萬多元之證述應可採認，縱然彭○晶就自費金額及給付細節於被上訴人之訪查及嘉義地院刑案證述略有出入，惟此係人類記憶表現之常態；應推究者係該手術既合於醫療常規，亦可向被上訴人申請健保給付，上訴人卻未據實說明而仍假造名目收取自費，在於患者未必知悉病理性人工流產為健保給付項目，往往誤以為人工流產、墮胎為法所不許，或取得許可手續極為繁複，無從細分是否為病理性人工流產，更遑論可能知悉流產後之不完性流產乃健保給付範圍，上訴人顯然利用此弱點而未詳實說明，反告知須人工流產而藉以收取自費之意圖，昭然若揭，故上訴人雖未就彭○晶為虛偽病歷記載以申報醫療費用，但隱匿已向保險對象收取自費之事實，仍自居申請醫療費用之適格，向被上訴人申請給付相關手術之醫療費用9,028點，即屬虛偽申報，其醫療費用應予追扣等由，雖非全然無據，但彭○晶於嘉義地院刑案證稱：多少錢忘記了，前前後後好像1萬多元，就所謂1萬多元，包括打點滴、回診及其後前往大佳診所看中耳炎之費用等語，與其在被上訴人訪談時，就自費1萬多元，並未提及本次手術費以外之費用，已有不同，且似將自費、健保患者負擔等費用部分，甚至看診其他疾病之費用混淆之情形，故本次手術費到底多少，患者彭○晶自費手術金額多少，仍無法認定，原判決徒以彭○晶不詳之供述遽為認定上訴人向被上訴人申請給付相關手術之醫療費用9,028點，即屬虛偽申報，尚與證據法則有違，自應再傳訊證人彭○晶就此查明本次手術費確實為多少。又保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法令有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。為行為時健保法第58條所明定。違反此條規定者，應依同法第75條規定，退還收取之費用，並按所收取之費用處以5倍之罰鍰。此條規定應退還收取之費用，並處5倍之罰鍰，其處罰較同法第72條為重，如上訴人此項行為同時合於二者要件，應優先適用該法第75條規定，被上訴人未究明是否同一行為而同時違反上述二條所定處罰要件，遽依同法第72條規定，在其申報醫療給付內扣除，適用法規難謂無誤。（3）原判決附表二關於蘇○儀部分：原判決以縱認上開證據係蘇○儀所有，而認有死胎情事須為病理性人工流產，然上訴人當對之言明，非得以蘇○儀原有意為人工流產，即藉勢另為費用之收取，上訴人仍藉機對之收取自費，復隱瞞此節而向被上訴人虛報醫療費用，核均屬申報不實情狀，其所申報醫療費用點數8,999，應予刪除。惟查證人前後稱其自費為8、9千元或快1萬元，無法確定其數額，嘉義地院刑案審理時提示自費收據2,480元，供證人辨認，證人亦自承收到此份收據，並證稱其以為這是健保應給付之金錢，前後供述不一，而蘇○儀給付之自費額為多少，影響上訴人虛報多少醫療點數，自有再查明之必要狀況本項情形如合於行為時健保法第58條、第75條規定時，應優先適用該規定，已如上述，原判決逕予適用同法第72條規定，適用法規亦屬有誤。（4）原判決附表二關於何○貞部分：原判決以上訴人給予證人何○貞施行首次電燒不完全而施予第二次電燒，難認合於醫療常規，因上訴人自忖未必能得被上訴人全數給付，故僅就何○貞施以局部麻醉即進行第二次電燒，導致伊至感痛楚，該第二次電燒僅施以局部麻醉，非得申請健保給付，上訴人竟仍申報全身麻醉之費用，乃屬虛偽不實。惟查何○貞於嘉義地院刑案證稱於98年5月9日上訴人有為其打了3、4針，其中有無一針是麻醉的，因時間太久，忘記了等語，足見其初供堅稱第二次電燒上訴人沒有幫她打麻醉藥已節已鬆動，況原判決如何認定上訴人僅就何○貞施以局部麻醉即進行第二次電燒，並未敘明其所憑之證據及認定之理由，難認無理由不備之違誤。（5）原判決附表二關於王○賢部分：原判決以上訴人就王○賢於98年2月28日因急性子宮炎症、98年3月7日因特別疾病引起女陰潰瘍而對之施以治療，並據以申報醫療費用，惟王○賢於被上訴人訪查及嘉義地院刑案審理中均堅稱係因一般感冒及脖子扭傷而就診，堅決否認於上開時間至上訴人處就診婦科疾病，為其論據。然查證人王○賢於健保局訪談時陳稱第一次看感冒、咳嗽，第二次是看脖子扭傷，而於嘉義地院刑案作證時則供述，第一次是看感冒、流鼻涕、頭痛，並作健康檢查，第二次是回去看報告，前後已有不同，且證人並不否認上訴人有詢問其要不要順便作子宮頸抹片檢查之事實（同上卷第203頁），若證人當時僅看感冒、脖子扭傷，未從事內診，衡情上訴人不致詢問證人要不要順便作子宮頸抹片檢查之情，足見證人所稱與一般論理原則不符，原判決遽採為認定本項事實認定唯一論據，與證據法則有違。（6）原判決關於蔡○岩部分：原判決以保險對象蔡○岩於被上訴人訪談及嘉義地院刑案之證述，均稱97年12月7日因胃不適而至上訴人處就診，當日上訴人僅有問診而未對骨盆腔內診檢查等情，因認上訴人有虛報此項醫療點數，惟查由健保局提出之保險對象蔡○岩門診就醫紀錄明細表觀之，證人於97年12月7日前往大佳診所就醫前後，及97年11月21日及97年12月15日均曾因胃腸炎、大腸炎及腹瀉等症狀，分別至其他診所就診，則證人於98年5月25日健保局訪談時，距其至大佳診所就診已隔半年，不排除證人有可能因此記憶混淆，誤認至大佳診所亦是看診腸胃問題之可能，原判決未審酌此項證據，遽以證人之供述為唯一證據，認定上訴人有此項違章事實，尚嫌速斷。（7）原判決附表二關於○謙、○渝及魏○光部分：原判決以○謙、○渝係保險對象周○瑤之子，而周○瑤曾多次前往上訴人處進行婦科診療，參酌周○瑤於被上訴人訪查之證述，上訴人表示須提供伊家人之健保卡抵自費額始給予特效藥等語，及被上訴人訪查人員提示周○瑤與○渝、○謙同時於98年2月9日、3月3日至上訴人處就診資料，周○瑤確認並無三人同日看診之情形，且周○瑤於嘉義地院刑案審理時亦為大致相同之證述，故被上訴人以其陳述推認○謙、○渝各有1日未前往上訴人處就診，而認上訴人以病歷資料記載渠等有流行性感冒而為相關門診醫療費用之不實申報，堪以採認等由，固非全無所據。然依證人周○瑤之證述，係上訴人告知須提供家人之健保卡抵其自費額始給特效藥，惟證人於嘉義地院刑案證稱：不確定有三人同一天在大佳診所看診，只記得有一天○謙去看醫生，可是要自費，所以要拿○渝之健保卡，似以拿○渝健保卡抵○謙之自費，而不是抵周○瑤本人之自費，二者顯有不符，則原判決認定於98年2月9日、3月3日周○瑤確認並無三人同日看診之情形，如何以其陳述推認○謙、○渝各有1日未前往上訴人處就診，而互相抵自費，即屬可疑，自有進一步查明之必要。又原判決以魏○光係保險對象鄭○潔之子，鄭○潔有多次前往上訴人處進行婦科診療情事，上訴人並有自立名目向其收取自費情形，又鄭○潔於被上訴人訪查時，亦證稱有拿其子魏○光之健保卡至上訴人處刷卡，以貼補伊看診之自費費用，其子未曾至上訴人處就診等語，核與魏○光於嘉義地院刑案審理時之證述相符，而上訴人竟製作魏○光因流行性感冒併其他呼吸道表徵而於98年2月1日就診之記載，鄭○潔於當日亦前往上訴人處就診，足認係鄭○潔持魏○光健保卡以支付自費金額，然上訴人竟持以向被上訴人申報對魏○光之醫療費用，其申報顯然不實等由，固非無據，然證人鄭○潔在嘉義地院刑案作證時則證稱不知道魏○光有無在大佳診所就診過，並明確否認有拿魏○光之健保卡登錄抵自費之情形，足見該證人證詞前後不符，已難遽予採信。且證人魏○光於嘉義地院刑案作證時亦證稱其健保卡平日都帶在身上，並未交給鄭○潔保管等語，原判決就此有利上訴人且影響判決結果之供述，何以不可採，並未敘明其心證理由，自難謂無理由不備之違法。（8）原判決復以：上訴人登記藥師姓名「蘇○乾」係男性藥師，上訴人並據以請領藥費及藥事費，然彭○晶、蘇○枝、鄭○潔、王○賢及蔡○埕等曾於上訴人處就診之保險對象，於被上訴人訪查時莫不稱未曾看過該男性藥師之證述，核其等證詞均相符合，實可採認；故被上訴人以各該保險對象所指摘上訴人未經藥師調劑而申報藥費及藥事費為由之追扣醫療費用，乃為有據，為其論據。惟查被上訴人並未訪查證人蘇○乾，原審亦不及傳訊證人蘇勝乾，藥師如何執行職務，大佳診所藥局如何配置，是否因患者無法直接面對藥師而誤以為該診所未經藥師調劑，自有再深入調查之必要，原判決以被保險人彭○晶等人未見過男性藥師之供述，遽認該診所未經藥師調劑，尚嫌速斷，是上訴意旨聲請調閱被上訴人對藥師之訪查紀錄及傳訊該診所護理人員蘇○婷等人，尚非無必要。 | ||