本欄將針對實務常見之重要爭議 與您分享
| 標題 | 中央健保署對於醫事服務機構所為給付認有不當如何請求返還 | ||
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| 日期 | 2026-07-05 | 類別 | 行政法類 |
| 內文 | 臺北高等行政法院高等行政訴訟庭113年度簡上字第120號行政法院判決要旨
(一)按健保法第1條規定：「（第1項）為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。（第2項）本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第7條規定：「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人，辦理保險業務。」第8條第1項規定：「具有中華民國國籍，符合下列各款資格之一者，應參加本保險為保險對象：……」第9條規定：「除前條規定者外，在臺灣地區領有居留證明文件，並符合下列各款資格之一者，亦應參加本保險為保險對象：……」第13條規定：「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象；已參加者，應予退保：……」第14條規定：「（第1項）保險效力之開始，自合於第八條及第九條所定資格之日起算。（第2項）保險效力之終止，自發生前條所定情事之日起算。」第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」第91條規定：「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」準此，全民健康保險性質上屬於強制性社會保險，由保險對象、保險人即被上訴人及保險醫事服務機構兩兩相互建立法律關係，而構成保險關係（保險人與保險對象間）、特約關係（保險人與保險醫事服務機構間）及醫療關係（保險對象與保險醫事服務機構間）等三面法律關係。
(二)關於保險人與保險醫事服務機構間特約關係之性質，司法院釋字第533號解釋已指明：「……中央健康保險局（按：現已改制為被上訴人）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依健保法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」由此可見，健保法所規範之醫療給付制度，係經由保險人（即被上訴人）與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態以達到全民健康保險之公益目的，保險人與保險醫事服務機構間所締結合約之性質，性質上屬於行政契約，保險人乃係基於契約關係給付醫療費用予保險醫事服務機構，故締約雙方如對契約內容或履行發生爭議，係依行政訴訟法第8條第1項提起一般給付訴訟，且保險醫事服務機構若有無法律上原因受領醫療費用之情事，係屬公法上不當得利，保險人亦僅得依行政訴訟法第8條第1項，對保險醫事服務機構提起一般給付訴訟，請求返還所受領之利益。
(三)關於保險人與保險對象間所成立之保險關係，司法院釋字第472號解釋理由已闡釋：「……復依健保法規定，須參加全民健康保險，係基於整合公勞農保之醫療給付，建立全國單一、公平之健康保險體系之目的，具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能。此種強制性之社會保險，其保險之條件係由法律規定，一體實施，與依個人意願參加之保險契約有間，……。」釋字第473號解釋理由亦指出：「全民健康保險之保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強制收取之費用，屬於公法上金錢給付之一種，具分擔金之性質。……全民健康保險之被保險人繳交保險費，係以受領國家保險給付為標的，由國家用以支應維持全民健康制度必要之費用，……因為保險費額之確定並非與被保險人將來受領給付之多寡按比例計算，鑑於全民健康保險為社會保險，對於不同所得者，收取不同保險費，以符量能負擔之公平性……。」釋字第550號解釋同樣指明：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度，憲法第一百五十五條、第一百五十七條分別定有明文。國家應推行全民健康保險，重視社會救助、福利服務、社會保險及醫療保健等社會福利工作，復為憲法增修條文第十條第五項、第八項所明定。……中華民國八十三年八月九日公布、八十四年三月一日施行之健保法，係中央立法並執行之事項。……。」由上開解釋文及解釋理由可知，健保法乃為實現前舉憲法第155條、第157條及憲法增修條文第10條第5項、第8項基本國策規定而制定。凡公務人員、勞工、農民已依公務人員保險法、勞工保險條例及農民健康保險條例規定分別參加公務人員保險、勞工保險、農民保險，復依健保法規定，須參加全民健康保險，係基於整合公勞農保之醫療給付，建立全國單一、公平之健康保險體系之目的，具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能。故此種強制性之社會保險，其保險之條件係由法律規定，一體實施，與依個人意願參加之保險契約有間（最高行政法院103年度判字第641號、104年度判字第430號判決意旨參照）。是由健保法第1條第2項指明全民健康保險為強制性社會保險，同法第8條、第9條明定納保資格，第14條明定保險效力之開始及終止日期，第91條並設有強制納保及處罰等規定，即可知保險對象並無締約與否之選擇自由，關於全民健康保險相關權義事項諸如保險費之收取、保險給付內容、保險效力之開始及終止日期等，亦均透過立法明文規定，均可見保險人與保險對象間之保險關係，並無契約締結之外觀或實質，自無從認涉及行政契約之締結，其性質應屬公法上法定之債。
(四)行政程序法第127條第1項至第3項規定：「（第1項）授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。……（第3項）行政機關依前二項規定請求返還時，應以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。」其目的在使行政機關所為授益行政處分因違法經撤銷等原因而溯及失其效力，受益人應返還因該處分所受領之給付，故必須先有一「提供一次或連續之金錢或可分物」給付之授予利益行政處分存在，且該處分經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形，行政機關始得以書面行政處分確認返還範圍，並限期命受益人返還之。又行政程序法第127條於104年12月30日修正前，本無第3項規定，而關於行政機關公法上不當得利返還請求權之實現，行政機關得否在無法律授權之情況下逕以行政處分命授益人返還，斯時雖有肯定說（即學說上所稱反面理論）及否定說之爭議，惟我國實務上已明確採取否定見解（最高行政法院104年度6月份第1次庭長法官聯席會議意旨可資參照）。亦即，法律保留原則亦適用於行政行為之形式，行政機關對人民有請求權之實體法上依據，不能直接作為其有作成行政處分命給付之法律基礎，故行政機關追償公法上不當得利之途徑，除非另有法律對於行為形式之授權，否則僅能提起行政訴訟法第8條第1項之一般給付訴訟請求之。而立法者為杜爭議，復於104年12月30日增訂行政程序法第127條第3項，明文賦予行政機關就行政程序法第127條第1項所定內容之行政處分，如有經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，得以行政處分命受益人返還之權限。由此可見，立法者亦明確採取否定說之見解，故非屬行政程序法第127條第1項所定公法上不當得利之情形，若無法律授權，行政機關自不得逕以行政處分命受益人返還所受領之利益。 | ||